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38º CONGRESSO DE PNEUMOLOGIA

Prezados Membros da CT Ventilação Domiciliária,


Decorreu em Lion, de 03 a 05 de março a JIVD/ERCA - 16th International Conference on Home Mechanical Ventilation/ 7th European Respiratory Care Association Congress.
A conferência híbrida contou com a participação de 61 portugueses (em formato presencial ou online), sendo 3 palestrantes, e apresentação de 2 trabalhos em doentes adultos.
A coordenação da Comissão de Trabalho de Ventilação Domiciliária desafiou alguns colegas a partilhar alguns destaques desta edição.

Como principais destaques realçamos:
. Tosse mecânica assistida
. Ventilação mecânica na Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)
. Oxigenoterapia Nasal de Alto Fluxo (ONAF)
. Interacção sistema respiratório - sistema cardiovascular
. Síndrome de Obesidade-Hipoventilação
. Procedimentos endoscópicos sob suporte ventilatório: gastrostomia e broncoscopia
. Trabalhos Nacionais apresentados

Hot topics na in-exsuflação mecânica
Na maioria dos doentes, a utilização de parâmetros estandardizados de in-exsuflação mecânica é suficiente para garantir a eficácia desta terapia. No entanto, em algumas situações específicas como na doença neuromuscular com disfunção bulbar, é aconselhável a aferição e ajuste individual de parâmetros. A investigação dos padrões de resposta da via aérea superior à tosse mecanicamente assistida nos doentes com ELA bulbar tem demonstrado utilidade na prática clínica. A observação endoscópica direta durante a realização de in-exsuflador mecânico pode permitir identificar e por vezes contrariar mecanismos relacionados com a ineficácia da terapia; pressões de insuflação elevadas poderão desencadear colapso a nível hipofaríngeo e/ou glótico nestes doentes. O uso de pressões menos elevadas (sobretudo na insuflação) e o aumento concomitante do tempo inspiratório pode permitir contrariar este fenómeno.
Foram colocadas questões relativamente à aplicabilidade da laringoscopia transnasal na prática clinica, nomeadamente: o desencadear de reflexos na via aérea superior pelo próprio procedimento, a dificuldade na colaboração dos doentes, os riscos associados e o gasto de recursos e meios técnicos. A utilização de métodos não invasivos como ecografia cervical foi apontada como uma potencial via de investigação alternativa nesta área.

Quando, onde e como devemos iniciar VNI nos doentes com Esclerose Lateral Amiotrófica?
Quando iniciar?
O início demasiado precoce da VNI pode ser mal tolerado, comprometendo a adesão futura destes doentes (média de 2 a 3h por noite). Contudo, o início tardio pode ser perigoso e acelerar a progressão da doença. A capacidade inspiratória máxima mostrou correlacionar-se melhor com a disfunção diafragmática do que a capacidade vital forçada, e como tal, deve ser avaliada em todas as consultas. A ecografia diafragmática pode ser uma ajuda fundamental e fidedigna na avaliação da disfunção diafragmática. Será importante incluí-la na avaliação destes doentes?
Onde iniciar?
O importante é não atrasar o início da VNI, independentemente do local. Pode ser iniciada em contexto hospitalar (internamento vs ambulatório) ou até no domicílio.
Como iniciar?
A adaptação a VNI deve ser feita por equipas especializadas. O apoio multidisciplinar e a monitorização são dois aspectos fundamentais para o sucesso da ventilação nestes doentes. Aspectos simples como fugas não controladas no 1º mês mostraram reduzir a sobrevida.

Oxigenoterapia Nasal de Alto Fluxo (ONAF)
A ONAF um tema recorrente do congresso da JIVD. Foram apresentados dois ensaios clínicos que mereceram realce:
- Ensaio clínico do hospital de St. Thomas no Reino Unido (NCT03899558), cujo objetivo é avaliar os outcomes clínicos (nomeadamente readmissão aos 30 dias) de doentes tratados com ONAF domiciliário após exacerbação de DPOC e cujos resultados se esperam no final deste ano.
- Ensaio clínico HiFAE (NCT05196698) que pretende demonstrar a diminuição do número de exacerbações de DPOC em doentes sob ONAF.
A sessão de prós e contras da ONAF domiciliária também mereceu destaque. Nesta sessão, a Professora Doutora Annalisa Carlucci salientou o efeito da ONAF nas indicações mais frequentes, nomeadamente no tratamento da dispneia, hipercapnia e prevenção da exacerbação da doença respiratória. Pelo contrário, o Professor Doutor Jesús Bermejo considerou a ONAF extremamente importante em contexto hospitalar, nomeadamente em contexto de UCI mas questionou a sua aplicabilidade no domicílio e a metodologia errática utilizada nos estudos que sustentam esta prática. Acrescentou que na insuficiência respiratória hipoxémica a quantidade necessária de oxigénio torna a logística impossível. Concluiu que a ONAF tem potencial na gestão da hipercapnia, diminuição das exacerbações da DPOC e paliação da dispneia, mas que atualmente a VNI apresenta-se como uma opção mais viável e com resultados sobreponíveis.
A mensagem-chave é a necessidade de mais evidência científica e de uma maior padronização da ONAF no domicílio para se poderem retirar resultados com reprodutibilidade.

Cardiovascular Lung interactions in Chronic Respiratory Failure
Existe uma íntima relação entre doença cardiovascular (DCV) e distúrbios respiratórios do sono (DRS), o foco da primeira apresentação. Ainda não está claro que o tratamento com PAP (pressão aérea positiva) nos DRS altere o prognóstico da DCV. A melhor evidencia até à data é o benefício na redução da HTA em doentes com SAOS grave.
Na 2ª apresentação, falou-se que a Insuficiência cardíaca (IC) está associada a diferentes padrões polissonográficos, que se associam a diferentes respostas ao tratamento. O estudo FACE apresenta 6 fenótipos (agrupados por idade, género, factores de risco CV, resultado do PSG e valor de Fracção de Ejecção Ventricular) que pretende prever a resposta à servoventilação e prognóstico da DCV. The AlertApnee study é um estudo que propõe o uso da telemonitorização para a deteção precoce do agravamento da IC em ambulatório, evitando assim eventos CV major.
Concluiu-se na última apresentação que o uso de VNI durante o exercício é exequível, com melhoria da performance durante o exercício, melhorando a dispneia e fadiga (em pacientes seleccionados). No entanto, a sua implementação é difícil porque exige  uma equipa especializada, porque consome muito tempo na adaptação dos parâmetros durante o exercício e porque se torna difícil transpor esse uso no dia-a-dia dos doentes.

Multidisciplinary Management of Obesity – Hypoventilation
Relativamente às estratégias ventilatórias, a evidência sugere a utilização de CPAP (vs Bínivel PAP) como primeira abordagem terapêutica do Síndroma Obesidade Hipoventilação (OHS) com apneia do sono (OSA) grave. Comparando os diferentes modos ventilatórios (BiPAP-ST, AVAPS ou AVAPS-AE), actualmente não há evidência do benefício clínico de um modo ventilatório específico.
Na apresentação “Multimodal therapies for weight loss in obesity” foi salientada a necessidade de alterar o paradigma da abordagem da insuficiência respiratória nos obesos, a qual deverá ter em conta os fenótipos OSA, OSA+OHS e OHS; a abordagem deve ser personalizada e multimodal, incluindo alteração do estilo de vida, abordagem do risco cardiovascular e dos distúrbios do sono. Foi destacada a reabilitação, através do estudo “NERO”, como algo não só exequível como benéfico na perda de peso e, assim, também reforçada a importância do exercício e educação nutricional no plano destes doentes.
Nos doentes com OHS, as principais co-morbilidades não respiratórias (cardiovasculares, hipertensão pulmonar, metabólicas (diabetes) / inflamatórias) apresentam implicações clínicas e prognósticas significativas, no entanto, não há evidência de que a terapia com PAP reverta o risco cardiovascular. Foi ainda destacada a insuficiência respiratória crónica agudizada nestes doentes, a qual está associada a piores outcomes.

Procedimentos endoscópicos sob suporte ventilatório: gastrostomia e broncoscopia
Na apresentação da gastrostomia, o palestrante faz referência às indicações para uso de ventilação não invasiva durante a realização do procedimento: doentes com FVC<50%, hipercapnia ou que usem VNI crónica domiciliária. Foram feitas também recomendações da sequência para este procedimento, para se reduzir a probabilidade de complicações associadas e mortalidade dos doentes: uso inicial de in-exsuflador mecânico, seguido de adaptação a VNI, sedação, realização da gastrostomia com aspiração de secreções da orofaringe com sonda convencional, novo uso de in-exsuflador mecânico, e manutenção da VNI até eliminação do fármaco sedativo usado. Em relação ao modo ventilatório a usar, não há recomendações, apenas indicação para uso de frequência respiratória de backup.
Na apresentação da broncoscopia, o palestrante considera o ONAF ser preferível à oxigenoterapia no doente com hipoxemia ligeira a moderada. No doente com hipoxemia mais severa, recomenda o uso de CPAP ou VNI. Em relação ao uso de VNI durante a broncoscopia, mostra algumas das interfaces disponíveis com local adequado para inserção do broncoscópio (oronasal, facial total e helmet), e recomenda início de VNI cerca de 15 a 20 minutos previamente ao início da broncoscopia, pré-oxigenação com FiO2 100% e com FiO2 de 50 a 100% durante o procedimento, para manter SatO2 superiores a 90%. Em relação aos parâmetros, recomenda iniciar com EPAP 5 cmH2O aumentando até atingir SatO2 alvo, e pressão de suporte habitual de 10 cmH2O. Os parâmetros a monitorizar recomendados durante o procedimento são: sinais vitais, ECG, curvas de fluxo, pressão e volume e fuga do ventilador. Nos doentes com hipercapnia, recomenda ainda manter a VNI cerca de 2 horas após a realização do procedimento.

Houve lugar também a apresentação de trabalhos de investigação nacionais.
A Drª Nicole Fernandes, interna de Pneumologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho (CHVNG/E) Aplicação do questionário S3-non-invasive ventilation (S3-NIV) a doentes com patologia neuromuscular sob ventilação domiciliária. O S3NIV é um questionário simples e fácil de utilizar na prática clinica que avalia sintomas respiratórios, sintomas relacionados com o sono e efeitos laterais da ventilação, variando entre 0 (maior impacto da doença ou tratamento) até 10 (menor impacto da doença ou tratamento). No estudo realizado pelo grupo de VDNI do CHVNG/E foram incluídos 15 doentes, tendo sido obtida uma média total de 7.0 (dimensão “sintomas respiratórios” - 6.5 e “sono e efeitos laterais” - 7.5), demonstrando que apesar da gravidade da doença, estes doentes reconhecem benefício na terapia com efeitos laterais razoavelmente controlados.
A Drª Maria José Guimarães, responsável pela Consulta de Medicina do Sono do Hospital da Luz-Guimarães, apresentou um estudo prospectivo, observacional, com 228 doentes seguidos em consulta ao longo de 30 meses (Março 2019 a Junho 2021), com vista a avaliar a eficácia da telemonitorização por airview na melhoria da adesão terapêutica ao PAP em doentes com SAOS com ou sem outras doenças (alguns necessitaram de trocar para Servo, VNI ou auto-binivel)
Ao fim dos 30 meses, apenas 19 doentes desistiram do tratamento (9%). Ao fim de 3 meses a media de adesão em hora foi de 4.3 horas (mediana 5.02) e IAH residual de 2.09/hora.
Neste estudo a telemonitorização permitiu intervenções precoces na correção de pressões e fuga ou troca de terapia. Foi um método eficaz na manutenção da terapêutica em doentes com SAOS e em tempo de pandemia.

Autores:
Nicole Fernandes – Serviço de Pneumologia - Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho
David Noivo - Serviço de Pneumologia – Centro Hospitalar de Setúbal
Maria José Guimarães - Serviço de Pneumologia, Hospital da Luz-Guimarães
Lígia Fernandes - Serviço de Pneumologia – Centro Hospitalar de Setúbal
Ana Cristina Ferreira – Serviço de Pneumologia – Centro Hospitalar de Leiria
Mónica Grafino - Serviço de Pneumologia, Hospital da Luz-Lisboa
Daniela Rodrigues - CRI Sono e VNI - Centro Hospitalar e Universitário de São João
Filipa Carriço - CRI Sono e VNI - Centro Hospitalar e Universitário de São João
Rita Gomes - Serviço de Pneumologia - Centro Hospitalar de Entre o Douro e Vouga
Ana Luísa Vieira - Serviço de Pneumologia – Hospital de Braga; Secretária da Comissão de Trabalho de Ventilação Domiciliária
Carla Ribeiro - Serviço de Pneumologia - Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho; Coordenadora da Comissão de Trabalho de Ventilação Domiciliária.

Melhores cumprimentos,
Carla Ribeiro
Ana Luisa Vieira
Coordenação da Comissão de Trabalho de Ventilação Domiciliária da SPP

 

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